宁夏回族自治区人民政府


宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法


（2013年7月2日宁夏回族自治区人民政府第8次常务会议审议通过 2013年7月6日宁夏回族自治区人民政府令第55号公布 自2013年9月1日起施行）




第一条 为了规范基本医疗保险服务，维护基本医疗保险基金安全，保障参保人员基本医疗权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，制定本办法。

第二条 对医疗机构、零售药店的医疗服务、参保人员就医和基本医疗保险经办机构医疗费用结算服务的监督，适用本办法。

本办法所称医疗机构、零售药店，是指与基本医疗保险经办机构签订基本医疗服务协议的医疗机构和零售药店。

本办法所称参保人员，是指依照规定交纳基本医疗保险费用，享受基本医疗保险待遇的人员。

第三条 社会保险行政部门负责基本医疗保险服务监督工作，其所属的医疗保险监控机构受其委托，负责基本医疗保险服务监督的具体工作。

发展改革、财政、审计、卫生、食品药品监督、物价等主管部门，应当在各自职责范围内做好基本医疗保险服务监督工作。

第四条 医疗机构应当严格执行国家和自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及医用耗材支付标准目录等规定，履行基本医疗服务协议，为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第五条 零售药店应当遵守药品价格规定和基本医疗保险政策，履行基本医疗保险服务协议，为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务。

第六条 基本医疗保险经办机构应当履行基本医疗保险服务协议，公开经办程序，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。

基本医疗保险经办机构应当每年至少公示一次属于基本医疗保险基金支付范围内的次均住院费用及增长率、平均住院报销比例、非基本医疗保险费用占住院费用比例等主要指标信息。

第七条 承办大病保险的商业保险机构和承担基本医疗保险费用结算支付的金融机构，应当严格依照协议规定，为医疗机构、零售药店和参保人员等提供方便、快捷、周到的服务。

第八条 参保人员应当诚实守信，遵守基本医疗保险法律法规和政策规定。

第九条 医疗机构、零售药店和基本医疗保险经办机构不得有下列骗取基本医疗保险基金支出的行为：

（一）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料，骗取基本医疗保险基金支出；

（二）允许非参保人员以参保人员名义就医；

（三）允许使用基本医疗保险基金支付应当由参保人员自费的医疗费用；

（四）允许使用基本医疗保险凭证购买非基本医疗保险基金支付范围的药品或者非医疗用品；

（五）采取虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目；

（六）超标准收费或者分解、重复收费；

（七）通过虚构购药事实，将参保人员个人医疗保险基金账户变现；

（八）不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；

（九）转借医疗保险服务终端机给非协议服务单位使用或者代非协议服务单位使用医疗保险个人账户基金进行结算；

（十）明知是虚假报销凭证而支出基本医疗保险金；

（十一）其他骗取基本医疗保险基金支出的行为。

第十条 参保人员不得有下列骗取基本医疗保险待遇的行为：

（一）将本人基本医疗保险凭证提供给他人或者医疗机构使用；

（二）冒用他人基本医疗保险凭证就医；

（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；

（四）其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

第十一条 用人单位应当遵守基本医疗保险法律法规规章和相关规定，不得为参保人员出具虚假就医证明，帮助参保人员骗取基本医疗保险待遇。

第十二条 社会保险行政部门应当通过基本医疗保险监控信息系统，对医疗机构、零售药店的诊疗服务、参保人员就医和基本医疗保险经办机构医疗费用结算等相关信息进行实时监控。

第十三条 医疗机构、零售药店应当加强信息化建设，推行电子病历、药品目录、诊疗项目等方面的信息化管理，保障其信息系统与基本医疗保险经办机构费用结算系统、基本医疗保险监控信息系统的互联互通。

医疗机构、零售药店和基本医疗保险经办机构，应当及时、准确地向基本医疗保险信息系统上传诊疗和费用结算等相关信息。

第十四条 任何单位和个人对违反基本医疗保险规定的行为有权举报、投诉。社会保险行政部门应当及时调查处理，并将处理结果书面答复举报人、投诉人。

第十五条 社会保险行政部门通过实时监控、受理举报投诉等方式，对医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构和参保人员涉嫌违反基本医疗保险规定的行为进行调查核实。

社会保险行政部门对涉嫌违反基本医疗保险规定的行为进行调查核实时，应当出示有效执法证件，可以采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制与基本医疗保险基金收支、管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对有骗取基本医疗保险基金或者待遇的行为予以制止并责令改正。

第十六条 社会保险行政部门开展调查时，可以邀请有关专家，对医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构和参保人员涉嫌违反基本医疗保险规定的行为提出专业意见。

第十七条 医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构和参保人员，对社会保险行政部门认定其违反基本医疗保险规定的结论有异议的，可以口头或者书面申请社会保险行政部门重新认定。

社会保险行政部门应当自收到当事人的申请之日起十个工作日内，组织有关当事人、经办人和专家，对有关事实、依据、资料进行分析、质证，做出认定结论。

单位和个人对社会保险行政部门认定其违反基本医疗保险规定的结论不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第十八条 社会保险行政部门对医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构及其执业人员、参保人员违反基本医疗保险规定的处理结果，应当向社会公开。

第十九条 社会保险行政部门应当将医疗机构、零售药店及其执业人员履行基本医疗保险服务协议、遵守基本医疗保险规定的情况纳入诚信系统管理。

第二十条 财政部门、审计机关应当加强对基本医疗保险基金管理和使用情况的监督检查。

第二十一条 医疗机构、零售药店、基本医疗保险经办机构违反本办法第九条规定之一的，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

医疗机构、零售药店有前款规定违法行为的，中止履行三个月以上六个月以下服务协议；情节严重的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第二十二条 参保人员违反本办法第十条规定之一的，骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第二十三条 用人单位违反本办法第十一条规定，为参保人员出具虚假证明，帮助参保人员骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门给予警告；情节严重的，予以通报批评。

第二十四条 社会保险行政部门和医疗保险监控机构及其工作人员在基本医疗保险服务监督工作中，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第二十五条 工伤保险诊疗、生育保险诊疗、离休干部医疗保障等服务监督，参照本办法执行。

第二十六条 本办法自2013年9月1日起施行。


对事业单位养老金改革的几点疑惑

陈奇彪


一、对改革事业单位养老金是为了实现公平的疑惑。我国社会主义改革的目标是为了实现共同富裕还是走共同贫困？对这一问题邓小平同志早就作出过回答。的确我国企业单位养老金还处于较低水平，但不能因为企业养老金低，责令大家都去向低看齐，用降低本来就不高的事业单位养老金的方法去实现所谓的“公平”，这实际是对企事业单位职工的最大不公平！一方面挤压了企业职工养老金上升的空间，另一方面让事业单位职工降低生活质量，去过比过去更加清贫的生活。我们改革的方向应当是极大限度的提高人们的生活水平，要采取逐步提高企业养老金待遇，逐步缩小企事业单位养老金差距的方法，这才符合社会主义事业改革的目的与方向。
公平不等于完全一样，否认差别本身就是不公平！“搞原子弹的和卖茶叶蛋的收入一致”这当然是不公平的。事业单位职工大部分是知识分子，基本上从事的是教育、科学技术，从事这方面职业要有较长的教育投入。事业单位与企业单位劳动力结构也是不同的，前者是脑力劳动者密集的部门提供的是以脑力劳动为主的复杂劳动。后者则是以体力劳动者为主，一般提供的是以体力劳动为主的简单劳动。这些决定了事业单位退休职工养老金水平从总体上要高于企业单位退休职工养老金水平，这应当是符合客观规律，是公平的。改革开放以来，我国曾花了很大精力在分配领域消除“脑体倒挂”，即以脑力劳动为主的劳动者工资低于以体力劳动为主的劳动者工资的不合理想象。这是分配领域的一个历史性进步，现在难道要否定这一改革成果？
目前中国退休人员的收入存在三个档次，公务员最高，事业单位人员次之，企业人员为最低，退一步讲，如果非要向企业看齐，那首先要降的应当是公务员的退休金，而公务员不动，拿科教文开刀，这才是社会的不公平。
二、对减低事业单位养老金是为财政减负的疑惑。全国机关事业单位退休费总额已过千亿,“财政不堪重负”。这个理由当然经不起推敲, 我国2005年社会保障、公共教育、公共卫生三项基本民生指标支出占国内生产总值的比重偏低，分别只有3%、2.9%和2%。除了少数国家比我国低外，绝大多数国家都高于我国。2005年，我国社会保障支出占财政收入的12%，但仍然不够。许多国家社会保障支出与财政支出的比重在三分之一。我国少了很多，,把千亿支出放进财政收入六万亿的篓子里看,怎么能说财政“不堪重负”呢？
国家的财政收入本来就是要拿出来作为社会保障的，老有所养，提高全民生活质量，体现社会主义的优越性，这是国家与政府的责任。如果说“财政不堪重负”我国每年公车上3000亿元的耗费，一年公款吃喝、公车消费、公款旅游的费用达9000亿之高，这才是真正的不堪重负，政府应当首先加大这方面的改革力度，把省下的钱用于民生那该多好啊！难道唯一的方法是减低事业单位的养老金才能减负?”发展才是硬道理“，我们的改革是要大力发展生产力，提高人民的生活水平；我们的决策一定要根据中国国情。
三、是否合法的疑惑。党的十五大明确提出我国要走“依法治国”的道路。党的十六大、十七大都指出：政府必须依法行政。政府的决策、改革措施不能违背国家的宪法与法律。教师法规定：教师的平均工资不低于公务员的平均工资。有人说“退休金不是工资报酬”这一观点是不对的。退休金是退休人员工资报酬的延期支付，是对剩余价值的部分返还，是“工资的延续”，因为不是任何人一到年龄可以无条件领取的。它的计发标准，除考虑“统筹”因素外，很重要的就是依据劳动时期提供的劳动数量和质量，它在一定意义上体现着按劳分配规律的要求。显然教师的退休金以企业为标准，不以公务员为标准，强行减低教师退休金，是违背教师法强制性规范的。
我国宪法四十二条规定：“在发展生产的基础上，提高劳动报酬和福利待遇。”改革三十年以来我国生产力得到了快速发展，广大人民群众的生活水平得到了明显提高。在生产发展的基础上，某部委却要去降低事业单位的退休金，这一做法我认为是不符合宪法规定这一精神的。
宪法四十四条规定：“退休人员的生活受到国家和社会的保障”。退休金是受到法律保护的，靠一个“改革”行政命令把事业单位全体人员的退休金大幅降下来，事业单位养老金的改革涉及到100多万个单位、3000多万人，几乎涵盖了我国社会所有的中坚阶层。涉及如此众多的公众重大利益，如此重大的公共政策出台，事前，不经过充分论证、听证、民调，不经过人大等立法机构审查，不进行平级行政机关之间、上下级行政机关之间的协商，仅由一个部制订并贸然进行试点，这是不符合现代法治精神的。
一些发达国家把国立学校、医院纳入到公务员系列，其目的之一是为了遏制以营利为目的，体现为公众服务的性质。我国把公有的学校、医院排斥在公务员之外，现在还要退休金企业化，其结果可能会推动新一轮的追求“利润”，教师、医护人员等为今后能有体面的退休生活，会想方设法多获取钱以备后用。
从“推动内需”角度分析，降低事业单位退休金的做法，对在职的事业单位职工是“雪上加霜”孩子上学、买房、看病，还要考虑把剩余的钱放银行，以备退休的“后顾之忧”，怎么能进一步推动消费？